Montag, 26. April: Die Ausserrhoder Regierung gibt die Schliessung des Spitals Heiden bekannt – per Ende 2021. Dienstag 27. April: Die St.Galler Regierung verkündet die vorzeitige Schliessung des Spitals Flawil bereits auf Ende Juni dieses Jahres und den Abriss des Gebäudes. Im gleichen Atemzug präsentiert sie die Pläne der neuen Betreiberin, der privaten Spitalgruppe Solviva AG, für Flawil und gleich auch für Wattwil – noch bevor am 13. Juni die Stimmberechtigten Ja oder Nein zur Erhaltung des Spitals Wattwil gesagt haben.

Den Regierungen und den Spital-Verwaltungsräten pressiert es offensichtlich, das Kapitel «kleine Regionalspitäler» zu schliessen. Tatsächlich sprechen die Zahlen nicht unbedingt für deren Weiterbestand: Gut 3000 Fälle zählte im Jahr 2019 noch das Spital Altstätten, um 2500 Fälle die Spitäler Rorschach, Flawil und Heiden, 2300 Wattwil und gerade einmal gut 800 das Spital Appenzell – über dessen Zukunft die Innerrhoder:innen am 9. Mai abstimmen, bereits zum zweiten Mal nach 2018 und diesmal begleitet von Anschuldigungen gegen die amtierende Gesundheitsdirektorin Monika Rüegg Bless.

Lange Leidensgeschichte in Heiden

Um die Zukunft des Spitals Heiden gibt es seit rund einem Jahrzehnt Diskussionen. Sie spitzten sich zu mit dem Exodus einer Reihe von Ärzt:innen und mit Diskussionen um die Geburtenabteilung, die seit jeher mit ihrem Modell der hebammengeleiteten Geburt ein Herzstück der Klinik war.

2017 war der Spitalverbund allerdings noch überzeugt, dass man am Standort Heiden Erfolg haben werde, mit einer 24-Stunden-Notfallstation, einer Inneren Medizin, einer Chirurgie in Kooperation mit der privaten Klinik am Rosenberg sowie einer Frauenklinik. Herisau habe dagegen ein anderes Einzugsgebiet und andere Qualitäten. Jetzt soll es Herisau allein richten.

2018 hat die Ausserrhoder Bevölkerung einen Grundsatzentscheid gefällt: die Spitalstandorte aus dem Gesetz zu streichen und dem Spitalverbund mehr planerische Kompetenzen zu geben – eine Abstimmung, die ausdrücklich als Votum «pro» oder «kontra» Heiden angelegt war. Noch ein Jahr zuvor, 2017 hatten 12’000 Personen eine Petition für den Erhalt des Spitals unterschrieben – «eine gewaltige Zahl», sagt Hannes Friedli, SP-Kantonsrat aus Heiden und einer der Initianten der Petition von damals. Im September 2018 aber stimmten gerade noch die am direktesten betroffenen Gemeinden Heiden, Wolfhalden, Reute und Grub für die Beibehaltung der Standorte im Gesetz – eine Zweidrittelsmehrheit sagte Ja zur Streichung.

Heute sagt Friedli: «Das Aus für Heiden hat sich abgezeichnet. Man hat vieles versucht, vieles auch von den Mitarbeitenden verlangt, das Spital ist dadurch zwar effizient geworden – aber die Fallzahlen haben sich nicht verbessert.» Friedli rechnet daher kaum noch mit öffentlichem Widerstand in der Region, umso weniger, als weite Teile der Bevölkerung bereits heute auf andere Spitäler auswichen.

Andere Stimmen allerdings kritisieren die Regierung: Fünf Männer, allesamt aus dem Appenzeller Hinterland, hätten das Spital im Vorderland aufgegeben.

In der östlichsten Ecke der Schweiz geht ein Spital nach dem andern zu

Erste Frage also, auf die Region geblickt: Droht jetzt eine Versorgungskrise? Immerhin werden am Spital Heiden 180 Stellen gestrichen. Regierungsrat und Gesundheitsdirektor Yves Noël Balmer, ebenfalls SP-Mitglied, verneint auf Anfrage von Saiten: «Die Versorgungssicherheit hängt nicht von der Anzahl Spitalstandorte ab, sondern vom medizinischen Angebot. Und um dieses zu sichern, braucht ein Spital ein Mindestgrösse. Heiden hat diese Zahl seit Jahren weit unterschritten. Das Angebot musste schrittweise reduziert werden, es gibt zum Beispiel keine Intensivstation und keine Überwachungsstation mehr.»

Balmer bekräftigt, was er schon vor einem Jahr im «Spitalheft» von Saiten gesagt hatte: «Man geht nicht mehr dort, wo man wohnt, ins nächstgelegene Spital, sondern man wählt aus. Das ist die Realität, auf die sich die Spitäler und die Politik einstellen müssen.» Aktuell entscheiden sich noch 36 Prozent der Vorderländer Bevölkerung für das Spital Heiden – zwei Drittel gehen nach St.Gallen oder Herisau. Auch die kleine Zahl an Notfällen rechtfertige keine 24-Stunden-Präsenz mehr.

Letzten Herbst haben die Ostschweizer Kantone inklusive Glarus und Graubünden eine Absichtserklärung für eine koordinierte Spitalplanung unterzeichnet. Treibende Kraft war der Ausserrhoder Gesundheitsdirektor. Jetzt gehen mit Heiden, Altstätten und Rorschach gleich drei benachbarte Spitäler zu, und auch das nahe Spital Appenzell steht auf der Kippe. Zudem wird Flawil vorschnell geschlossen, und dies, obwohl das Kantonsspital St.Gallen eine Grossbaustelle ist.

Nach Koordination sieht das nicht aus. Balmer korrigiert: «Wir haben gemeinsam mit St.Gallen die Versorgungssicherheit analysiert und die Patientenströme simuliert für die rund 2400 Fälle, die Heiden heute im Jahr betreut. Die Frage war, ob sie von den anderen Spitälern, insbesondere Herisau, St.Gallen und Stephanshorn, aufgefangen werden können. Wir haben festgestellt: Das ist null Problem. Es gibt genügend Ausweichmöglichkeiten.»

Allerdings: St.Gallen rechnet als Zentrumsspital höhere Tarife ab als Heiden oder Herisau. Und Heiden wurde an der Medienkonferenz vom Montag ausdrücklich als «effizientes» Spital gelobt. Balmer relativiert: «Effizient ist es mit Blick auf die Tarife – aber nicht auf die Auslastung. Ein Durchschnitt von nicht einmal 7 Fällen pro Tag, das kann nicht aufgehen. Heiden hat dem Spitalverbund SVAR jährlich ein Millionendefizit beschert. Ohne den Schliessungsentscheid wäre in vier, fünf Jahren das ganze Eigenkapital des SVAR aufgebraucht. Und damit wäre der Versorgungsengpass dann Realität.»

Auf Kommerzialisierung getrimmt

Entscheidende zweite Frage darum: Was genau macht den kleinen Spitälern das Leben schwer? Die Antwort ist bekannt: das seit 2012 geltende Krankenversicherungsgesetz KVG, das unter anderem Wahlfreiheit und Abrechnung nach Fallpauschalen verankert hat. Ein Systemfehler? «Systemfehler ist nett ausgedrückt», sagt Friedli. «Es war vielmehr Absicht, die kleinen Spitäler ins Visier zu nehmen.» Das KVG habe eine starke Kommerzialisierung in das Gesundheitswesen gebracht. Es bevorteile die hoch spezialisierten Kliniken, und damit vor allem die Privatspitäler. «Wahlfreiheit und Fallpauschalen bedrängen die kleinen Spitäler.»

Die Abrechnung über Fallpauschalen bedeutet: Je mehr Fälle, desto mehr Geld. Und je weniger Fälle, desto unattraktiver ist das Spital für Patient:innen wie als Arbeitgeber für Ärzt:innen. Das fördert die «Rosinenpickerei» privater Anbieter. Die öffentlichen Spitäler müssen dagegen die Grundversorgung sicherstellen. Das heisst: grosse Vielfalt, weniger Spezialisierung, weniger lukrative Operationen, kostenintensive Notfalldienste und Intensivstationen, kostspielige Pflege usw.

Hinzu kommen die ominösen zehn Prozent: die Marge (Ebitda), die Spitäler schweizweit laut einer Studie von PwC erwirtschaften müssten, um gewinntragend zu sein. Liegen sie darunter, heisst es: «unrentabel». Der Ausserrhoder Spitalverbund wirtschaftet aktuell mit einer Marge unter Null. Es gelte von Seiten des Kantons nun, eine neue Eignerstrategie auszuarbeiten, sagt Yves Noël Balmer. Sie soll insbesondere eine Marge benennen, die realistisch und erreichbar ist – gemäss dem Gesundheitsdirektor im unteren einstelligen Bereich.

Der Entscheid, Heiden zu schliessen, sei der Anfang der «Genesungsphase» für den Spitalverbund AR, zu dem neben der somatischen Klinik Herisau auch das Psychiatrische Zentrum gehört, ebenfalls in Herisau. Die Genesungsphase werde drei bis fünf Jahre dauern. «Am Personal lässt sich dabei nicht noch mehr sparen», hält Balmer fest.

Und: Das Spitalgebäude in Heiden soll im Besitz des Kantons bleiben und auf keinen Fall an einen privaten Gesundheitsanbieter gehen – man wolle nicht weitere Überkapazitäten und Konkurrenz schaffen, sagt Balmer.

Die fatale betriebswirtschaftliche Logik

Spitäler sollen «unternehmerisch» funktionieren und Gewinn abwerfen – aber der Staat zahlt kräftig mit: 55 Prozent aller Behandlungskosten bei stationären Behandlungen übernehmen die Kantone, nur 45 Prozent die Krankenkassen. «Am Schluss zahlen tatsächlich wir alle, einerseits über Wertberichtigungen, wenn der Spitalverbund Defizite schreibt, und andrerseits über den Kostenanteil an den Fällen», räumt Balmer ein.

Hannes Friedli kritisiert, dass Spitäler heute einer rein betriebswirtschaftlichen Logik folgen müssten. Betreuungsqualität zum Beispiel oder die Zeit, die das Personal einer Patientin widmen könne, seien keine «hard facts» und fielen drum als Kriterien unter den Tisch. Dennoch will Friedli, statt zu protestieren, lieber «den Blick nach vorne richten». Es müsse gelingen, die Gesundheitsversorgung zukunftstauglich neu auszurichten. Die Logik der Fallzahlen dürfte dabei nicht mehr allein ausschlaggebend sein.

Gesundheitsdirektor Yves Noël Balmer sieht das ähnlich: «Es ist tatsächlich eine Riesenaufgabe, als Grundversorger auf eine schwarze Null zu kommen. Das gilt für beinah alle kleinen und mittleren Spitäler schweizweit. Nur: Das KVG will das so. Es ist jetzt seit 2012 in Kraft, und wir sehen: Alles, wovor die Gegner, darunter die SP, damals gewarnt hatten, ist eingetroffen. Ich persönlich finde die Entwicklung problematisch und sage das auch klar: Es ist falsch, im Gesundheitswesen nach privatwirtschaftlichen Grundsätzen Gewinne generieren zu wollen. Aber die Realität ist so.»

Wer die kleinen Spitäler retten wolle, gefährde damit die nächstgrösseren, warnt Balmer. Nachhaltiger, als für Heiden oder Wattwil zu kämpfen, wäre es daher, sich in Bern für eine Revision des KVG stark zu machen. Anstrengungen dafür gibt es, in Bern oder im Tessin.

Kein Geld vom Bund für Corona-Ausfälle

Aber aktuell habe Corona die Situation im Gegenteil noch verschärft. Die Ostschweizer Kantone, erinnert Balmer, hätten zu den lautesten Stimmen gehört, die schon im Juni 2020 vom Bund eine Übernahme der Verluste verlangten, die durch das Verbot von nicht Covid-bedingten Operationen im ersten Lockdown für die Spitäler entstanden. «Doch der Bund hat sich mit Händen und Füssen dagegen gewehrt. Er überlässt die Kosten den Kantonen – und beschleunigt so die Strukturbereinigung bewusst.» Umsetzen müssten diese dann die Kantone.

Balmer sagt: «Nach neun Jahren Erfahrung mit dem KVG wissen wir: Das Sterben der kleinen Regionalspitäler ist eine direkte Folge davon. Und es ist politisch gewollt.»